兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则2023年执行

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，兰州市政府办公室印发了《兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)，自2023年1月1日起开始执行，有效期5年。9月14日，兰州市医保局公众号对《实施细则》进行了解读。

　　(一)个人账户改革和共济保障

　　1.个人账户计入办法

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，统筹基金不再划入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元。

　　2.个人账户共济改革

　　个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

　　3.个人账户使用管理

　　改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。

　　(二)门诊共济保障待遇

　　1.覆盖范围

　　门诊共济保障适用于兰州市职工医保参保人员(以下简称参保人员),包括：在职职工、退休职工、灵活就业人员的普通门诊医疗费用保障。

　　2.基金筹集

　　调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，增加的统筹基金用于建立职工门诊统筹制度，个人不缴费。

　　3.待遇标准

　　(1)起付标准：一个自然年度内，起付标准为200元。

　　(2)最高支付限额：一个自然年度内，最高支付限额2500元(即2500元以内的纳入保障范围，由统筹基金和个人按比例支付)。

　　(3)报销比例：按照定点医疗机构级别不同，设置不同的报销比例，同时为适应人口老龄化，报销比例向退休人员倾斜。

　　4.服务管理

　　(1)职工门诊统筹层次同职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹。

　　(2)门诊统筹医疗费用支付范围应符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。

　　(3)医疗费用结算方式。

　　兰州日报社全媒体记者田小东