医改 未来10年如何走——访南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来

　　编者按：日前，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。《意见》有哪些新突破？如何实现这一目标？在执行过程中，需要注意什么？对此，有关媒体记者近日采访了相关专家，本期将采访内容予以转载，以飨读者。

　　坚持民生优先  立足长远协同发展

　　【记  者】《关于深化医疗保障制度改革的意见》有什么新突破？体现了怎样的改革思路？

　　【朱铭来】相比之前医疗保障领域相关政策文件，此次出台的《意见》具有明显不同。

　　首先，站位高远。此次《意见》由中共中央、国务院印发，工作部署全面，时间跨度较长，某种意义上可以视为今后10年，甚至更长时间内，中国医疗保障事业改革发展的“纲领性”文件。其次，目标明确。《意见》不仅制定了加快建成多层次医疗保障制度体系的总体改革目标，还分别明确了2025年和2030年的阶段性目标。再次，内容全面。《意见》全文八大部分、二十八条内容，改革框架体系完整，包含医保制度待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管的各个方面，同时涉及医药服务供给和医保管理服务的协同推进。最后，重点突出。《意见》重点强调了制度的完整性、待遇的公平性、保障的适度性和改革的协同性。

　　总的来看，此次《意见》体现了中共中央、国务院民生优先、立足长远、求真务实、协同发展的改革思路。

　　【记  者】《意见》回应了当前我国医保领域的哪些问题？

　　【朱铭来】中国医疗保障制度改革自1998年开始，经过20年的不断深化与发展，取得举世瞩目的成绩。特别是党的十八大以来，中国政府在较短的时间内，建立起世界上覆盖人口规模最大的基本医疗保障体系，有效减轻人民群众医疗费用负担，显著减少因病致贫、因病返贫现象。目前，中国基本医保制度覆盖人口超过13.5亿人，参保率约为97%，持续稳定在95%以上；农村因病致贫、因病返贫人口数量显著减少。

　　随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众自我健康维护意识进一步增强，医疗保障事业发展面临着新的问题和挑战。第一，地方政策出台失序，保障项目“叠床架屋”，存在碎片化现象。第二，保障待遇给付失衡。政策碎片化不仅造成地区之间保障待遇衔接难度大，同时还带来不同地区、相同的保障对象之间待遇水平差异大，过度保障与保障不足并存，缴费责任与医保待遇给付存在明显失衡。第三，基金风险防控失稳，医保基金欺诈、滥用等问题频发，一定程度上危及医保基金运行稳定。第四，综合改革推动失调。医疗保障是医药卫生综合体系的一个重要方面，医保改革影响着医疗和医药，但同时也受限于医疗和医药。当前医保、医疗和医药改革多数情况下在“各行其道、步调不一”，缺乏整体性与协同性。 

　　围绕机制建设  完善医疗保障体系

　　【记  者】在当前医疗保障制度四大机制建设体系方面，还有哪些“硬骨头”要啃？医保、医疗、医药联动改革对目标的实现有什么作用？

　　【朱铭来】《意见》直面民生关切，对当前医疗保障制度四大机制建设方面存在的“硬骨头”均给出明确回应。

　　待遇保障方面，主要包括门诊医疗费用保障和待遇标准不一两大难题。《意见》中明确提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”，强调通过改革职工医保个人账户来建立健全门诊共济保障机制；另外，强调基本保障，并提出通过制定医疗保障待遇清单制度，实现公平、适度保障，化解待遇标准不一难题。筹资运行方面，主要难点在于筹资权责对等和特殊群体保障。针对这一难题，《意见》提出，继续完善筹资分担机制，建立基准费率制度，科学保证缴费责任与待遇享受对等；通过拓宽筹资渠道、提高基金利用效率，做好老年人口、困难群众等群体医疗保障工作。医保支付方面，主要难题就是待遇支付的合理性。《意见》强调通过完善医保目录动态调整机制和配套，做好医保支付方式改革，合理分担患者医疗费用负担，科学补偿医疗机构，更好维护参保人员健康权益和保障医疗机构合法利益。基金监管方面，“硬骨头”就是监管的及时性和有效性。《意见》通过大数据实时动态智能监控系统，提升监管效率；完善医保基金监管法律体系，建立医疗保障征信系统，强化基金监管效力。

　　在三医联动方面，协同推进医药服务供给侧改革，一方面有助于推进医疗保障和医药服务同步协调发展，强化医保战略性购买能力，增强医保对医药服务的激励和约束，凸显医保作为费用支付方的地位和作用；另一方面，保障参保人员获得质量有保证、经济可负担的医疗卫生服务，有助于消除医保改革进程中医疗、医药机制体制障碍，保证医保制度改革目标顺利实现。

　　【记  者】如何理解《意见》中提到的多层次医疗保障制度体系？

　　【朱铭来】《意见》提出，我国将建成“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展”的多层次医疗保障体系。这一提法明确了慈善捐赠和医疗互助在多层次医疗保障体系中的地位和作用，理顺了不同项目之间的发展关系，避免相互牵制或重复建设。

　　我国仍处于并将长期处于社会主义发展初级阶段，社会经济发展水平决定了我国医疗保障制度建设必须遵循应保尽保、尽力而为和量力而行的重要原则。部分发达国家高福利化医疗保障待遇所导致的社会发展危机告诉我们，政府不可能、也没有必要包办一切。就全体社会成员而言，重点做好基本医疗保障；其他诸如高收入群体的更高保障需求可以由商业健康保险来满足；低收入、困难人群、老年人口或大病患者等特殊群体，除去基本水平保障之外，还可以通过医疗救助、慈善捐赠和医疗互助来实现多样化保障。也就是说，除了基本医保覆盖范围之外的，都是商业健康保险、社会慈善、医疗救助等领域的未来发展空间。 

　　把握实施节奏  扎实推进各项改革

　　【记  者】《意见》在执行过程中，有哪些问题需要特别注意？

　　【朱铭来】第一，细化落实。相关职能部门需结合各项工作具体要求，制定实施细则，保质保量完成所有任务，实现预期目标。第二，把握节奏。医保制度改革涉及利益主体众多，是一项长期性、系统性工程，在各项机制体制建立健全过程中，要审时度势，把控好改革节奏，既要避免畏难不前，也要防范突击冒进。第三，容错纠错。医保制度改革的复杂性和专业性是世界公认的，虽然我国已经基本搭建起医疗保障体系框架，但在进一步健全与完善过程中还有许多“硬骨头”要啃。因此，应考虑适当给予改革执行者一定的试错、容错空间，但需要建立第三方评估评价机制，实现同步查错纠错功能。

　　【记  者】《意见》提出了许多针对性的新任务，您如何看待？

　　【朱铭来】《意见》中所提出的新任务和新要求，如“建立基本医疗保险基准费率制度”“研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资”“探索罕见病用药保障机制”等，这些正是为了回应新时代人民群众对新医保的新期待和新要求。

　　基准费率制度是应对筹资机制制度化、常态化和科学化的要求，未来应逐步统一规范。

　　随着社会老龄化程度的加深，老龄人口医疗费用开支在总医疗费用占比会越来越高，国家应建立医疗保险的生命周期精算平衡预测和管理体系，探索制定退休人员适当缴费、政府对弱势老年人群提供必要补贴、建立专项老年人医疗保障互助基金等措施。

　　目前我国罕见病在治疗上仍面临很大困难，不少治疗药物与手段费用昂贵。由于用量有限，药企研发投入高、未来投资收益回报低导致其对罕见病药物的开发动力不足。发达国家和地区在专项法律、药品独占期、税金减免、医保制度、药物审批等方面，大多有完整的支持罕见病治疗的政策，单纯依赖目前医保药品价格谈判以降低罕见病药品价格，效果有限。对此，国家应考虑建立单独的筹资、支付和慈善救助体系。